हेल्थ इन्शुरन्स किंवा मेडिक्लेमच्या क्षेत्रात सध्या एका मोठ्या बदलाची चर्चा सर्वत्र सुरू आहे, ज्यामुळे अनेक पॉलिसीधारकांमध्ये संभ्रम निर्माण झाला आहे. आतापर्यंत सर्वसामान्य समज असा होता की, विमा क्लेम मिळवण्यासाठी रुग्णाला रुग्णालयात किमान २४ तास भरती राहणे अनिवार्य आहे, मात्र गेल्या काही दिवसांपासून ‘केवळ २ तास रुग्णालयात राहिल्यावरही क्लेम मिळणार’ अशा बातम्यांमुळे वाचकांमध्ये संभ्रम निर्माण झाला आहे. हा संभ्रम दूर करण्यासाठी सर्वात महत्त्वाची गोष्ट म्हणजे, आयआरडीएआयने (IRDAI) २४ तासांची अट पूर्णपणे काढून टाकणारा कोणताही स्वतंत्र आदेश दिलेला नाही, तर हा बदल आधुनिक वैद्यकीय तंत्रज्ञान, विमा कंपन्यांमधील स्पर्धा आणि नियामक मंडळाच्या ‘मास्टर सर्कुलर’चा एकत्रित परिणाम आहे. पूर्वी केवळ मोतीबिंदू किंवा डायलिसिस यांसारख्या ठराविक ‘डेकेअर’ उपचारांसाठीच ही सवलत होती, परंतु आता हा परीघ विस्तारला असून अनेक आधुनिक उपचारांसाठी २४ तासांच्या सक्तीची तांत्रिक अट इतिहासजमा होत आहे.
या विषयातील तांत्रिक स्पष्टता समजून घेण्यासाठी आयआरडीएआयच्या नवीन ‘मास्टर सर्कुलर’कडे पाहणे आवश्यक आहे. या परिपत्रकात विमा नियामक मंडळाने विमा कंपन्यांना स्पष्ट निर्देश दिले आहेत की, रुग्णाला रुग्णालयातून सुट्टी (Discharge) मिळाल्यानंतर अवघ्या ३ तासांच्या आत कॅशलेस क्लेम निकाली काढला जावा. याशिवाय, रोबोटिक सर्जरी आणि केमोथेरपी यांसारख्या आधुनिक वैद्यकीय तंत्रज्ञानाचा समावेश विमा कवचात करणे आता अनिवार्य झाले आहे. ही आधुनिक तंत्रज्ञाने इतकी प्रगत आहेत की, अनेक शस्त्रक्रिया किंवा उपचार अवघ्या काही तासांत पूर्ण होतात. अशा परिस्थितीत रुग्णाला विनाकारण २४ तास रुग्णालयात ठेवणे अयोग्य असल्याने, आयसीआयसीआय लोम्बार्ड, निवा बुपा आणि केअर यांसारख्या प्रमुख विमा कंपन्यांनी स्वतःहून ‘टू-अवर’ किंवा ‘थ्री-अवर शॉर्ट स्टे’ (Short Stay) क्लॉज त्यांच्या पॉलिसीमध्ये समाविष्ट केला आहे.
या बदलाला न्यायालयीन निर्णयांचाही मोठा आधार मिळाला आहे. अनेक प्रकरणांमध्ये विमा कंपन्यांनी रुग्ण २४ तास रुग्णालयात नव्हता या तांत्रिक कारणावरून क्लेम नाकारले होते, मात्र ग्राहक न्यायालयांनी अशा विमाधारकांच्या बाजूने निकाल दिले आहेत. तंत्रज्ञानामुळे जर उपचार २ ते ३ तासांत पूर्ण होऊ शकत असतील, तर केवळ विमा मिळवण्यासाठी रुग्णाला सक्तीने हॉस्पिटलच्या बेडवर पडून राहण्याची गरज नाही, असे निरीक्षण न्यायालयांनी नोंदवले आहे. यामुळेच आता ही सवलत केवळ शंभर-सव्वाशे आजारांच्या ‘डेकेअर’ यादीपुरती मर्यादित न राहता, डॉक्टरांच्या सल्ल्यानुसार केल्या जाणाऱ्या कोणत्याही अल्पकालीन देखरेखीसाठी (Short Stay Monitoring) लागू होत आहे.
हा बदल रुग्ण, विमा कंपनी आणि रुग्णालय या तिन्हींसाठी फायदेशीर ठरणारा ‘विन-विन’ व्यवहार आहे. रुग्णांसाठी हा मोठा दिलासा आहे कारण त्यांना केवळ क्लेमसाठी रुग्णालयात अतिरिक्त वेळ घालवावा लागत नाही आणि ते लवकर घरी जाऊ शकतात. विमा कंपन्यांसाठी देखील यामुळे खर्च कमी होतो, कारण त्यांना रुग्णाच्या पूर्ण दिवसाचा बेड चार्ज आणि इतर खर्च द्यावा लागत नाही. तसेच, रुग्णालयांना बेड लवकर मोकळे मिळाल्यामुळे ते दुसऱ्या गरजू रुग्णाला भरती करून घेऊ शकतात. ही सोय सध्या बाजारातील ८० ते ९० टक्के नवीन विमा पॉलिसींमध्ये उपलब्ध आहे. ज्यांच्याकडे जुन्या पॉलिसी आहेत, त्यांनी आपल्या विमा कंपनी किंवा एजंटकडून ‘टू-अवर हॉस्पिटलायझेशन’ क्लॉज आहे का याची खात्री करून घ्यावी, कारण पॉलिसी नूतनीकरणाच्या वेळी हे बदल आपोआप लागू होतात.
येथे एक गोष्ट स्पष्ट करणे आवश्यक आहे की, २४ तासांची अट शिथिल झाली याचा अर्थ असा नाही की विमा आता ओपीडी (OPD) खर्चासाठीही वापरता येईल. साधा ताप येणे, डॉक्टरांकडे जाऊन सल्ला घेणे किंवा रक्ताच्या साध्या चाचण्या करणे ज्यासाठी रुग्णालयात दाखल होण्याची गरज नसते, त्या अजूनही विम्याच्या कक्षेत येत नाहीत. हा क्लेम केवळ अशाच उपचारांसाठी मिळतो जिथे तांत्रिकदृष्ट्या रुग्णालयातील सुविधांची किंवा डॉक्टरांच्या देखरेखीची आवश्यकता असते. उदाहरणार्थ, एंडोस्कोपी सारखी प्रक्रिया जिथे भूल देऊन रुग्णाला काही तास निरीक्षणाखाली ठेवले जाते किंवा रक्तदाब अचानक वाढल्यामुळे रुग्णाला स्थिर करण्यासाठी १०-१२ तास निरीक्षणाखाली ठेवावे लागते, अशा ठिकाणी आता २४ तास पूर्ण होण्याची वाट न पाहता क्लेम मिळू शकतो.
या प्रक्रियेत कॅशलेस सुविधा मिळवण्यासाठी नेटवर्क रुग्णालयात जाणे सोयीचे असले तरी, ती कोणतीही सक्तीची अट नाही. विमाधारक कोणत्याही रुग्णालयात उपचार घेऊन नंतर रिइम्बर्समेंटद्वारे क्लेम करू शकतो, तसेच प्री-ऑथोरायझेशन नसले तरी क्लेम नाकारला जात नाही. अनेकदा रुग्णाला छोट्या सेंटरमधून मोठ्या रुग्णालयात हलवावे लागते, अशा वेळी पहिल्या रुग्णालयातील मुक्काम २४ तासांपेक्षा कमी असल्याने पूर्वी क्लेम मिळण्यात अडचणी येत असत, पण आता या तांत्रिक त्रुटी दूर झाल्या आहेत. जरी या सुविधेच्या गैरवापराची भीती असली, तरी विमा कंपन्या रुग्णालयांच्या नोंदीवर लक्ष ठेवून असतात. थोडक्यात सांगायचे तर, २४ तासांच्या अटीचा अडथळा आता दूर झाला असून, आधुनिक वैद्यकीय उपचार आणि विमा प्रक्रिया आता अधिक लवचिक आणि पेशंट-फ्रेंडली झाली आहे.
